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時間: 2015-02-11 點擊: 12510
邵四海
浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 湖州師范學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科
E-MAIL:KIPLING21@ICLOUD.COM
我國有5000多年的悠久歷史與文化，可擁有現(xiàn)代醫(yī)院的歷史卻只有170年，國內醫(yī)院的發(fā)展史在一定意義上是不斷向國外學習的過程，可以預見，在未來很長的一段時期內，我們仍將繼續(xù)向歐美發(fā)達國家學習。2013年底，我有幸通過筆試及面試參與了衛(wèi)生部人才交流中心與意大利托斯卡納大區(qū)合作的醫(yī)生進修學習項目。2014年10月至2015年1月，和十九位來自全國各地的同仁一起，經(jīng)歷了在意大利托斯卡納大區(qū)錫耶納大學醫(yī)院為期三個月豐富難忘的進修學習時光。
三月的時光轉瞬即逝，卻在很多方面都給我留下了深刻的印象，異文化、新技術、新理念不斷沖擊著我對于自身作為醫(yī)務工作者和國內醫(yī)院、醫(yī)療體制的反思，學習新技術之余也帶給我很多的啟示。
錫耶納大學創(chuàng)立于十五世紀初，已有六百多年的歷史，是世界上建校最早的四所大學之一。錫耶納大學醫(yī)院原名圣瑪利亞醫(yī)院，是一所教會醫(yī)院，建于1070年，醫(yī)院所處的錫耶納市是一個寧靜而古老的城市，與佛羅倫薩共為文藝復興的發(fā)源地，市中心是一座具一千余年歷史的古城，里面的建筑均保存完好而且目前仍然是錫耶納的政治經(jīng)濟中心。早就聽說醫(yī)院安排的學習生活豐富多彩，我的經(jīng)歷也見證了這一點，三個月的進修學習項目，錫耶納大學醫(yī)院安排得非常周密。期間，我在該醫(yī)院泌尿科不僅進行了臨床專業(yè)方面的訓練學習，并接受了多項公共理論課程培訓：如意大利醫(yī)療體系、志愿者協(xié)會、家庭醫(yī)生體系、緊急救護體系、醫(yī)療垃圾處理、器官移植、衛(wèi)生與消毒、皮膚庫等；此外，還參觀了醫(yī)院檢驗中心、消毒中心、藥劑科、急診科、錫耶納118急救站、志愿者協(xié)會、格羅塞托機器人培訓學校等，珍貴的進修學習經(jīng)歷豐富了我的知識，開拓了我的視野，同時也了解到他們良好的醫(yī)患關系，和國內緊張的醫(yī)療環(huán)境相比，一同學習進修的國內同仁們對他們和諧順暢的醫(yī)患關系關系非常羨慕，同時也引發(fā)我們去思考，為什么會有這.種的差別呢？原因很復雜，但其良好醫(yī)療運行模式及工作理念我想應該是主要原因之一，這也是較醫(yī)療技術更值得我們借鑒和學習的地方。
圖A 錫耶納大學醫(yī)院全景（照片院方提供）；圖B 錫耶納大學醫(yī)院門口。
（一）平等的全民免費醫(yī)療體系
2000年，在世界衛(wèi)生組織進行的191個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制評價中，意大利的醫(yī)療體制排名位于全球第2位，僅次于法國，這足見意大利衛(wèi)生醫(yī)療體制的合理性及先進性。意大利的免費醫(yī)療體制覆蓋全民，意大利是自英國之后的第1個在醫(yī)療服務系統(tǒng)中實行統(tǒng)一原則的歐洲國家。醫(yī)療服務于意大利所有公民完全平等，杜絕了不同出生、不同等級在醫(yī)療上的差別，內容廣泛包括一般醫(yī)療服務、兒童?？品?、慢性病基本用藥、住院治療、康復和急性期后住院病人的長期護理、檢查和實驗室診斷以及其他早期診斷和預防的專項服務。就連救護車、直升飛機、住院陪護、膳食費用也均免費。門診需交掛號費，心理輔導、牙科矯形、整形美容等特殊診療項目收取最低費用，一般不需要醫(yī)療保險，醫(yī)療保險僅用來支付牙科矯形、整形美容等特殊診療項目，醫(yī)療政策向弱勢群體傾斜，如患者屬于低收入人群，掛號費也免收。意大利目前實行“大區(qū)醫(yī)療自治”，各個大區(qū)有一定的醫(yī)療自主權，我們所在的托斯卡納大區(qū)其醫(yī)療模式在意大利全國評比中位居前列， 目前正在全國推廣中。托斯卡納區(qū)健康保健體系由三個不同層次的公共機構組成：中央政府、大區(qū)醫(yī)療機構和地方醫(yī)療局。中央政府負責制定總體的規(guī)劃，包括醫(yī)療投入、制定符合歐盟政策的購買藥品和器械的規(guī)則，負責改善全民健康狀況，并確保所有國民獲得統(tǒng)一水平的服務、治療和救助。大區(qū)和地方醫(yī)療局根據(jù)各地區(qū)人口數(shù)量、老齡化程度、地域差異及其他一些因素來分配醫(yī)療費。盡管各地醫(yī)療水平不均衡，但居民可自由選擇就醫(yī)地點，可選擇在戶籍以外地區(qū)就醫(yī)。我們在進修過程中經(jīng)常遇到從意大利南部其他地區(qū)前來就診的患者，可見，即使在免費醫(yī)療的意大利，醫(yī)院之間也存在著競爭關系，如果服務質量好，就會有更多的資金流入，從而有利于醫(yī)院進一步發(fā)展。由于近幾年意大利及歐盟經(jīng)濟并不景氣， 日益增加的醫(yī)療支出給意大利政府財政造成了巨大的壓力，政府要求各大區(qū)通過科學規(guī)劃、內部挖潛等措施來保證醫(yī)療服務的高質量。
醫(yī)院內部實施醫(yī)療、行政兩條線。院長分總院長、醫(yī)務院長和行政院長?？剖夜芾碇嗅t(yī)療質量由科主任（一般兼職大學教授）負責。一個醫(yī)務處工作人員（像經(jīng)營助理）管理2-3個科室醫(yī)療的收支平衡。并及時反饋給科主任和行政院長。行政團隊相當于“內閣制”，總院長由大區(qū)任命，副院長則由總院長任命?？傇洪L辭職、升遷或調動，則其任命的副院長一般均“集體辭職或走人”。此特點可能與其政治習慣一樣“一脈相承”。與醫(yī)療體制相關的是，對院長的考核及評價，除了醫(yī)療質量、醫(yī)院建設、醫(yī)療成果、項目開展、科研發(fā)展等指標外，還有一項最重要最直接的指標就是醫(yī)院的“收支平衡”（亦稱預算平衡），此相當于國內的醫(yī)院“總營業(yè)額”一樣重要，即“政績”。且實行的是層層負責制。即各“生產(chǎn)”部門及科室對行政副院長負責，后者則對總院長負責，總院長（若是大學綜合醫(yī)院的，則于地方醫(yī)療局局長平級）則對大區(qū)行政長官負責，大區(qū)行政長官直接對意大利政府負責。一般情況是，出現(xiàn)收支明顯“赤字”，第一年警示警告，第二年辭職或走人。對大區(qū)行政長官同樣如此，且連續(xù)三年赤字的話，大區(qū)長官不得參加諸如更高行政級別的選舉，如參選議員、部長、總理等。當然，各級部門均有一套獨門的、完美的、嚴格的考慮指標及系統(tǒng)，以防止“人情庇護”、“數(shù)據(jù)作假”。同樣，對收支平衡較好的部門或醫(yī)院或地區(qū)，均有相應的激勵及獎勵體制。員工一般實行36小時/周的工作制，同時鼓勵“多勞多得”，即額外時間有條件地參加“特殊門診”，即相當于國內的的專家門診，但需要“額外付費”，部分歸醫(yī)院，部分歸個人。若醫(yī)生放棄此權利，則每月醫(yī)院會額外有一定數(shù)額的“補貼”給放棄者。當然，此也需要一定競爭考核及條件。
（二）高效的及時急救體系
意大利完善的急救醫(yī)療體系令人印象深刻，托斯卡納分成三個地區(qū)，每個地區(qū)都有自己的急救隊，我們所參觀的118急救中心位于市郊區(qū)古樸的老建筑里。外觀簡陋，盡管簡陋，但不簡單，他們所使用的急救交通工具和急救設備卻全球一流。據(jù)介紹，他們的直升飛機可以山上和海上迫降。根據(jù)規(guī)定，在接到118急救電話后，2小時內必須得到根本性的搶救措施，急救車和直升機分散停留在居民相對聚集地，以便快速出車。院前急救118中心會根據(jù)需急救者的位置通知相應的地區(qū)急救車出警，根據(jù)需救援者的位置及地理條件來決定派出急救車或直升飛機，一般半小時內可到達的派急救車，如果在山上、島上、或路程較遠，則出動直升飛機，費用全免。同時根據(jù)患者的病情嚴重程度決定是否派出急救醫(yī)師和護士自駕小車趕往需救援地，與急救車匯合，實施院前救治，急救車和直升飛機上有BUS、心電圖等檢查設備及急救設備，檢查的數(shù)據(jù)可快速傳輸?shù)结t(yī)院急診室，以便他們能快速做好急救準備，舉例來說，醫(yī)院急診室根據(jù)心電圖若疑診心梗，就會通知心臟介入科的醫(yī)生快速做好介入溶栓或放置支架的相關準備,以爭取最佳的搶救時間。
意大利醫(yī)院的急診室根據(jù)病情，將病人分成紅、黃、綠、藍、白。前三個等級需真正需要及時處理的患者，直接進入快捷通道，完全免費。后兩個等級并不需要緊急處理，可以通過門診預約，擇期診治的患者則需排隊，有時需要幾個小時，而且檢查治療費用全部自費。這樣就起到有效分流，提高工作效率的作用。
患者送人急診室后，在未查明病情以前，家屬只能在診室門口等，整個搶救室安靜有序，給醫(yī)務人員創(chuàng)造了良好的診治環(huán)境，對于瀕死患者，注重更多的是人文關懷，一般不做無謂的搶救，這時關心更多的是器官移植和器官保存問題。
圖示為急救體系的交通工具，圖A 救護車；圖B 急救醫(yī)生護士駕駛的小車（一般由護士駕駛）；圖C 急救的直升飛機。
（三）全覆蓋的家庭醫(yī)生體系
意大利的初級醫(yī)療保健服務及社區(qū)衛(wèi)生服務主要由家庭醫(yī)生承擔。后者受雇于地方醫(yī)療局，在地方一級的醫(yī)療保健局的轄區(qū)內工作。家庭醫(yī)生負責包括診斷、治療、家庭護理、康復以及預防、健康促進和健康教育活動等，還負責注射疫苗，腫瘤篩查，心理輔導等多方面的工作，服務免費。在初級醫(yī)療保健體系的推進過程中，意大利的家庭醫(yī)生擔當了重要的角色。各地方一級的衛(wèi)生局所轄地區(qū)的居民按照法律要求都要登記1名家庭醫(yī)生或者兒科醫(yī)生，這些醫(yī)生經(jīng)過了良好的培訓(這些醫(yī)生已經(jīng)接受過與所從事的相關工作3年的研究生培訓)。每個家庭醫(yī)生名下注冊的患者最多不超過1 500人，兒科醫(yī)生不超過1 000人，家庭醫(yī)生根據(jù)他們自己的服務人群數(shù)量領取一定的經(jīng)費。患者可以選擇醫(yī)生，而醫(yī)生不可以拒絕患者。通常情況下，一個家庭醫(yī)生往往負責某一家族幾代人的醫(yī)療，對其家族病史、生活環(huán)境、生活習慣甚至社會地位、經(jīng)濟狀況等都非常了解，可以說每個家庭醫(yī)生都是其服務公民的朋友，醫(yī)患關系無比融洽，服務質量自然也較高。公民身體不適時首先就診于家庭醫(yī)生診所，在這里可進行相關的檢查診療，如需要進一步診治，家庭醫(yī)生會預約?？漆t(yī)生，也可以開具檢查申請，患者憑此申請單直接去醫(yī)院檢查，待檢查結果出來后再找專科醫(yī)生。這樣就簡化了就診程序，提高了工作效率。在我國全科醫(yī)生首診的制度雖然一直在提倡，但是無疑在意大利有著相對規(guī)范和成熟的管理體系， 同時對于其從業(yè)人員的培訓，相應的轉診機制的構建都是有很多值得借鑒的地方，同時也有著很好的約束機制。這一點對于我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的職業(yè)隊伍建設有很好的參考意義和啟示作用。
（四）嚴格的高等醫(yī)學教育體系
在意大利，醫(yī)護人員是國家公務工作人員，醫(yī)師的薪酬高，地位高，屬于“上流社會階層”，但要入這一行并不容易。在意大利，僅醫(yī)學、建筑專業(yè)需要全國統(tǒng)一入學考試，其他專業(yè)拿著高中畢業(yè)證書就可以去讀大學，沒有人數(shù)限制，而醫(yī)學院每年有名額指標，入學考試保持很高的淘汰率，考3~4年不錄取的有很多，臨床醫(yī)學本科學制6年，其他專業(yè)3年，而且很難畢業(yè)，采用學分制，考試非常嚴格，分筆試和面試，先筆試通過后，再口試，考官由兩名教授組成。有很多學生不能按時畢業(yè)，本科畢業(yè)后，根據(jù)學生意愿通過考試分流到全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生培養(yǎng)階段，全科醫(yī)學再通過3年培訓學習，碩士畢業(yè)后成為家庭醫(yī)生，?？漆t(yī)生必須通過在大學醫(yī)院5年的臨床學習，碩士畢業(yè)后成為?？漆t(yī)生后，才有獨立的處方權和行醫(yī)資格。可見此職業(yè)入門之難、要求之高、訓練之嚴、人選之精！這充分體現(xiàn)了“以人為本、尊重知識”的普世價值觀。既然醫(yī)生付出如此之多、救死扶傷責任如此重大，那么社會也須給醫(yī)生一個滿意的酬勞、尊重及地位，高付出、高薪酬，讓醫(yī)生無“生存之憂、養(yǎng)家之憂、后顧之憂”，以便“醫(yī)者”能夠在此環(huán)境下全身心地投入最高尚的事業(yè)之中，其次，高薪養(yǎng)“德”、高位立“尊”。醫(yī)者受尊自律、患者自覺信任?？梢?，這一職業(yè)入行的高門檻和艱辛的成長經(jīng)歷也是醫(yī)生獲得社會尊重的重要原因。
置身于錫耶納大學醫(yī)院，處處充滿人文的關懷，人性化的服務理念觸目可及。一進入醫(yī)院大樓的長廊，就可看到地上不同顏色的導引線，只要在指示牌上找到所要去的科室顏色，順著相同顏色的導引線即可到達相應的診療區(qū)域，極大的方便了患者、及醫(yī)務人員。每個專科的門診、病房、手術室相對集中，以方便患者
圖A 醫(yī)院主樓入口科室分布指示圖；圖B 醫(yī)院主樓入口走廊導引線。
轉移，每個?？崎T診有相應的特殊檢查和實驗室檢查，比如我所進修的泌尿外科門診有門診間、化驗室、BUS室、尿流動力學檢查室等，許多泌尿科醫(yī)生會自行BUS檢查，門診預約一站式服務，大部分患者無需排隊，無需不同部門來回跑動，這種完全以病人為中心，醫(yī)生圍繞病人轉的服務模式讓我們深受觸動。
在病房，沒有家屬陪護，病房非常整潔，安靜，手術室有專門的術前準備室，手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生、護理人員會在這里與患者溝通交談，緩解患者緊張情緒，大手術病人特別是腹腔鏡手術患者術前護士會幫患者穿上下肢的彈力襪，以防止下肢深靜脈血栓形成。手術快結束時，護士會把轉運床用充氣被預熱，同時會根據(jù)患者術后體溫調節(jié)充氣被的溫度，有效防止術后患者體溫降低，寒顫的發(fā)生，促進患者快速恢復，這一護理非常貼心、有實效。
圖A 手術快結束時為患者加熱充氣被； 圖B 術后恢復室內，患者躺在已加熱的床上，可以根據(jù)患者體溫調節(jié)充氣被的溫度。
在急診室，對于保護患者體溫，同樣有非常細致周到的設計，當急救車通過急救專用通道到達醫(yī)院急診室后，首先進入的是急診室恒溫的暖房，關閉暖房入口后，患者轉移至急診間或搶救室，再打開出口大門，急救車駛出，整個過程患者始終在舒適溫度的環(huán)境中，不會產(chǎn)生周圍環(huán)境溫度的急劇變化讓患者感到不適的情況。
醫(yī)院非常注重對兒童權益的保障，對兒童呵護有加，關懷備至，法律規(guī)定，兒童的所有診治活動都必須與成人分開，病房、門診、急診自不必說，包括輸液、手術室都要分開。整個兒科的設計、配置都充分考慮了兒童的心理特點，明快多變的色彩、創(chuàng)意新穎的各色墻畫、安全舒適的各種游玩場地等等無處不體現(xiàn)著對兒童患者的關愛。醫(yī)院同時規(guī)定兒童在診治過程中有無痛的權利，他們認為疼痛的記憶會影響兒童的將來，對兒童或新生兒的疼痛非常關注，所以對兒童盡量不打針，以口服藥物治療為主，若非要打針，打針前皮膚要藥膏局麻，貼膜貼好，還得有人陪他說話，撫摸他，盡量避免帶給兒童疼痛不適感，有時對于留置針困難的患兒，需全麻后再操作。對于住院患兒，母親需定期到醫(yī)院進行肌膚接觸，若母親不能過來，護士需定期撫摸擁抱。兒童手術前，父母其中一個陪著在術前準備室。還有一類特殊的志愿者被稱為“小丑醫(yī)生”，他們裝扮成小丑的樣子陪伴病患中的兒童，照顧孤獨的老人，安慰身心受創(chuàng)的婦女等，給他們送去歡樂，減輕心靈的痛楚?！靶〕筢t(yī)生”也會每月定期去小兒科給那些小患者送出歡樂，患者家屬也可以要求“小丑醫(yī)生”來表演。
凡此種種，不勝枚舉，無不體現(xiàn)著以人為本的服務理念和醫(yī)務人員對患者的關愛。
意大利是實施全球最成功醫(yī)療模式的國家之一，彰顯公平、計劃、節(jié)約的特征。同時它也是掌握最先進醫(yī)療技術的歐洲國家之一，整個托斯卡納大區(qū)有三所大學醫(yī)院，每個大學醫(yī)院都有自己的優(yōu)勢專科，很多都是歐洲一流甚至國際一流的水準，由于醫(yī)療資源的高度統(tǒng)一管理，各個醫(yī)療機構之間能夠資源共享和互相協(xié)作。如有需要，患者院間轉運十分方便。先進的醫(yī)療體系使醫(yī)療資源配置合理有效，避免資源重置、浪費。以托斯卡納大區(qū)的器官移植為例，錫耶納醫(yī)院主要負責心臟、腎移植，佛羅倫薩大學醫(yī)院主要負責主要肺移植等；比薩大學醫(yī)院主要負責肝臟移植等。
錫耶納大學醫(yī)院是意大利總體醫(yī)療水平較高的醫(yī)院之一，特別是在神經(jīng)外科、神經(jīng)介入治療、心臟介入治療，心胸血管外科、腫瘤免疫治療和生物治療、急危重新生兒搶救、急癥急救等方面獨具特色。擁有歐洲最好的心臟移植中心。
我所進修的泌尿外科也表現(xiàn)出相當高的水準。該院泌尿外科手術主要分成腔內微創(chuàng)手術和機器人輔助腹腔鏡手術，傳統(tǒng)開放手術所占比例很小，手術向微創(chuàng)、精準化方向發(fā)展，腔內手術主要是前列腺等離子電切、TURBT、輸尿管硬鏡、軟鏡激光碎石等，意大利結石病人較少，復雜性結石更少，絕大多數(shù)患者通過ESWL和輸尿管鏡就可以治愈，只有極少數(shù)患者需行PCNL。機器人輔助腹腔鏡主要用在前列腺癌根治術、腎部分切除術、UPJO離斷整形術、腎移植活體取腎術等方面。該院機器人輔助腹腔鏡下腎動脈不阻斷腎部分切除術可以零缺血最大限度保護腎組織，機器人輔助腹腔鏡下活體取腎術的精細操作更是可以最大限度保護好供腎，以及最大限度地減少對器官捐獻者組織的損傷，所有這些手術都表現(xiàn)出很高的手術水準。機器人在泌尿外科運用最為廣泛，在該院普外科運用也很廣泛，據(jù)我了解，目前該院機器人wipple手術累計已有10余例。
圖A 該院先進的第三代達芬奇機器人系統(tǒng)；圖B 醫(yī)護人員在為一名前列腺癌患者行機器人輔助下腹腔鏡前列腺根治術。圖C 我與導師（Gianni.vittori,MD)和泌尿科科主任（Gabriele barbanti,MD)在手術室休息區(qū)域的合影。
該院多學科協(xié)作的減肥中心很先進也很有特色，據(jù)介紹，患者在門診通過內分泌科、消化科、整形美容科、胃腸外科的共同大會診后，在排除繼發(fā)性肥胖的情況下，重度肥胖患者特別是合并糖尿病的可以行腹腔鏡下胃大彎側胃切除術和by-pass胃腸短路術，根據(jù)隨訪資料來看，取得了很好的手術療效，不僅體重減輕，而且糖尿病可以脫離藥物治療。這一特色?？埔鹞覀兒芏鄧鴥韧实牡呐d趣，部分進修醫(yī)生并表示要把這一技術帶回國內自己的醫(yī)院。
三個月的學習是很短暫的，收獲頗多，感受良多，特別是讓我明白了意大利和諧順暢醫(yī)患關系的基礎。意大利公益化的醫(yī)療體系使醫(yī)療行為擺脫了各種復雜利益的牽扯，變得更為純粹和規(guī)范，民眾不需承擔高額的醫(yī)療費用就能享受到人性化的醫(yī)療服務，擁有順暢的醫(yī)患溝通渠道，這使民眾對對醫(yī)療服務的滿意度得到大幅度提升；同時規(guī)范先進的醫(yī)療技術也為提高醫(yī)療服務的質量避免沖突提供了保障，正是這些因素營造了和諧順暢的醫(yī)患關系。盡管意大利醫(yī)療衛(wèi)生體制很成功并富有成效，總體上得到WHO的認可，但也有其固有缺陷與不足，也同樣面臨國民“審美疲勞式”的不滿與牢騷，同樣面臨與時代發(fā)展不相適應的問題與瓶頸，他們仍不滿足于現(xiàn)狀， 仍在不斷總結、改革及完善中?？v觀國內醫(yī)療體制及改革，雖任重道遠，但只要國家重視、經(jīng)濟發(fā)展、勇敢探索、不斷完善，相信能找到一條更好的、更能適應國情的“中國特色的醫(yī)療體制”。而身為一名年輕的醫(yī)務工作者，我深刻意識到，我們應該正視國內醫(yī)療服務的差距，理解普通百姓的疾苦，增強服務意識，學習鉆研醫(yī)療技術，不斷提高醫(yī)療服務水平。相信隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，衛(wèi)生健康領域投入的增加，我們國內醫(yī)療技術水平和服務水平終就會趕上甚至超越歐美發(fā)達國家，屆時醫(yī)患關系的春天也一定會到來。
圖A 歡迎儀式上我們與醫(yī)院院長的合影；圖B 畢業(yè)儀式我們與中意合作項目院方負責人院長大秘及醫(yī)務科領導們合影留戀。
