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骨關(guān)節(jié)炎是一種最常見的關(guān)節(jié)疾病。是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性OA可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。
（一）、臨床表現(xiàn)
常見癥狀和體征
本病好發(fā)于膝、髖、手(遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié))、足(第一跖趾關(guān)節(jié)、足跟)、脊柱(頸椎及腰椎)等負(fù)重或活動較多的關(guān)節(jié)。
關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛。休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重.隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。或?qū)е禄顒邮芟?。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。疼痛在陰冷、潮濕和雨天會加重。
關(guān)節(jié)腫大：早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)部位觸及骨贅。
晨僵：患者可出現(xiàn)晨起或關(guān)節(jié)靜止一段時問后僵硬感，活動后可緩解。本病的晨僵時間一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過0.5h。
關(guān)節(jié)摩擦音(感)：多見于膝關(guān)節(jié)。由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時骨摩擦音(感)。
關(guān)節(jié)活動受限：由于關(guān)節(jié)腫痛，活動減少，肌肉萎縮，軟組織攣縮等引起關(guān)節(jié)無力，活動受限。緩慢發(fā)生，早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動不靈。以后關(guān)節(jié)活動范圍減小。還可因關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體或軟骨碎片出現(xiàn)活動時的“絞鎖”現(xiàn)象。
不同部位OA的表現(xiàn)特點
手：以遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大。稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。而近端指問關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)?？砂橛薪Y(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。
膝：膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除：主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運(yùn)動受限，多數(shù)有骨摩擦音。
髖：男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性.單側(cè)多于雙側(cè)。多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。可出現(xiàn)步態(tài)異常。
足：跖趾關(guān)節(jié)常受累，可出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大，還可出現(xiàn)足外翻等畸形。足底可出現(xiàn)骨刺，導(dǎo)致行走困難。
脊柱：頸椎受累比較常見，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位?？捎凶刁w和后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，可迫局部血管和神經(jīng)時町出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎一基底動脈可引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。
(二)、輔助檢查
實驗室檢查：伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP和ESR輕度升高。繼發(fā)性OA患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗窄檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。一般關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、黏稠度正?；蚵越档停さ鞍啄塘己??？娠@示輕度白細(xì)胞增多，以單個核細(xì)胞為主。
影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查不僅町以幫助確診OA。而且有助于評估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度；評價疾病進(jìn)展性和治療反應(yīng)；及早發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)的并發(fā)癥。
X線是常規(guī)檢查，放射學(xué)的特征性表現(xiàn)為：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄等。嚴(yán)重時關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是OA診斷的重要依據(jù)。放射學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)并沒有嚴(yán)格的相關(guān)性，許多有明顯影像學(xué)改變的關(guān)節(jié)并無典型癥狀，而有典型癥狀的關(guān)節(jié)僅發(fā)生輕微的影像學(xué)改變。關(guān)節(jié)間隙變窄不僅是由于關(guān)節(jié)軟骨含量減少，半月板損傷和軟骨被擠壓也是重要原因。
磁共振檢查不常用，僅有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變，如軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和缺血性骨壞死等。
超聲有助于檢測關(guān)節(jié)少量滲出、滑膜增殖、骨贅、腘窩囊腫、炎癥反應(yīng)，也有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性OA。
（三）、治 療
OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。
OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療，治療應(yīng)個體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。
（一）非藥物治療：是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后。
1．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。①使患者了解本病絕大多數(shù)預(yù)后良好，消除其思想負(fù)擔(dān)；②告誡患者避免對本病治療不利的各種因素，建立合理的生活方式。如保護(hù)受累的關(guān)節(jié)，避免長久站立、跪位和蹲位、爬樓梯、不良姿勢等；③在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，了解所用藥品的用法和不良反應(yīng)；④家庭和社會的支持與幫助對患者的治療起積極作用。
2、運(yùn)動及生活指導(dǎo)：①合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉：關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行活動，以保持關(guān)節(jié)活動度；進(jìn)行有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉以增強(qiáng)肌肉的力量和增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②對不同受累關(guān)節(jié)進(jìn)行不同的鍛煉，如手關(guān)節(jié)町做抓、握鍛煉，膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重情況下做屈伸活動，頸椎和腰椎關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔的不同方向活動。③有氧運(yùn)動：步行、游泳、騎自行車等有助于保持關(guān)節(jié)功能。④肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量：超重會增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，應(yīng)保持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；⑤減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動；⑥保護(hù)關(guān)節(jié)：可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套，如護(hù)膝等；對髕股關(guān)節(jié)腔室OA采用髕骨內(nèi)側(cè)貼扎治療可顯著減輕疼痛；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的“運(yùn)動鞋”，用適合的鞋墊，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA可用楔形鞋墊輔助治療。
3、物理治療：急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)功能；慢性期物理治療的目的是以增強(qiáng)局部血液循環(huán)和改善關(guān)節(jié)功能為主。物理治療可以減輕疼痛癥狀和緩解關(guān)節(jié)僵直，包括針灸、按摩、推拿、熱療、水療等。
4、藥物治療：主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。
控制癥狀的藥物
按給藥途徑分為幾服、注射和局部外用藥。
口服藥：①對乙酰氨基酚：由于老年人對非甾體類抗炎藥(NSAIDs)易發(fā)生不良反應(yīng)，且OA的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素。故輕癥可短期使用一般鎮(zhèn)痛劑作為首選藥物，如對乙酰氨基酚，每次0.3-0.6g，每日2-3次口服，每日劑量不超過4g。主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類控制OA癥狀的藥物。主要通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成，發(fā)揮減輕關(guān)節(jié)炎癥所致的疼痛及腫脹、改善關(guān)節(jié)活動的作用。其主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險。NSAIDs應(yīng)使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險則應(yīng)慎用NSAIDs?？傊?，藥物種類及劑量的選擇應(yīng)個體化，充分考慮患者個人的基礎(chǔ)情況，對老年患者應(yīng)注意心血管和胃腸道的雙重風(fēng)險。具體藥物應(yīng)用參見RA一章。③阿片類藥物：對于急性疼痛發(fā)作的患者，當(dāng)對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等，由于曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類制劑應(yīng)從低劑量開始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反應(yīng)。
注射藥：①糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，注射間隔時間不應(yīng)短于4-6個月。②透明質(zhì)酸(玻璃酸)：非藥物療法和單純止痛刺療效不佳的膝關(guān)節(jié)OA可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)拄射透明質(zhì)酸(玻璃酸)類制劑治療。對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，4-6周為1個療程。注射頻率可以根據(jù)患者癥狀適當(dāng)調(diào)整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃腸道反應(yīng)不明顯。
局部外用藥：①NSAIDs：局部外用NSAIDs制劑，可減輕關(guān)節(jié)疼痛。不良反應(yīng)小。②辣椒堿：辣椒堿乳劑可消耗局部感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì).可減輕關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。
骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護(hù)劑：此類藥物一般起效較慢，需治療數(shù)周才見效，故稱骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥。具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩OA發(fā)展的作用。但目前尚未有公認(rèn)的理想的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的作用。
氨基葡萄糖：氨基鋪萄糖為天然的氨基單糖，是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分?？筛纳脐P(guān)節(jié)軟骨的代謝，提高關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力，保護(hù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨，同時緩解OA的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩OA的病理過程和疾病進(jìn)程。因而兼具癥狀調(diào)控和結(jié)構(gòu)調(diào)控效應(yīng)。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，兩者氨基葡萄糖含量有所差異，但生物學(xué)作用相似。常用劑量每天不應(yīng)＜1500mg/d，否則療效欠佳。分2-3次服用，持續(xù)8周以上顯效，使用1年以上療效更穩(wěn)定，可聯(lián)合NSAIDs使用。
硫酸軟骨素：通過競爭性抑制降解酶的活性。減少軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液成分的破壞；通過減少纖維蛋白血栓的形成。改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少NSAIDs或其他止痛藥的用量。
氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯(lián)用起協(xié)同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質(zhì)的合成，硫酸軟骨素則抑制其降解，兩者聯(lián)用可增加軟骨基質(zhì)含量，能更有效地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、逆轉(zhuǎn)損壞及促進(jìn)損傷修復(fù).因此延緩OA的發(fā)展并減輕癥狀。
雙醋瑞因：雙醋瑞因是白細(xì)胞介素(IL)-l抑制劑，可抑制軟骨降解、促進(jìn)軟骨合成并抑制滑膜炎癥。它不僅能有效地改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀.減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。且具有后續(xù)效應(yīng)，連續(xù)治療3個月以后停藥，療效至少可持續(xù)1個月；它還可延緩OA病程的進(jìn)展，具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。該藥不抑制前列腺索的合成。
多西環(huán)素：具有抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的作用，可發(fā)揮抗炎效應(yīng)，抑制一氧化氮的產(chǎn)生，減少骨的重吸收作用。可使OA的軟骨破壞減輕。
雙膦酸鹽：在OA治療中的主要作用機(jī)制是抑制破骨細(xì)胞溶解礦物質(zhì)，同時防止礦物質(zhì)外流。還可抑制膠原酶和前列腺素E2，從而減少骨贅形成。
維生素A、C、E、D：OA的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素A、C、E可能主要通過其抗氧化機(jī)制而有益于OA的治療。維生索D則通過對骨的礦化和細(xì)胞分化的影響在OA治療中發(fā)揮作用。
5、外科治療及其他治療
對于經(jīng)內(nèi)科治療無明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療，以校正畸形和改善關(guān)節(jié)功能。
外科治療的主要途徑是通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放手術(shù)。
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療仍無效者，可予關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其他雜質(zhì)，此為關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)；或通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀，此為游離體摘除術(shù)。
外科治療
①截骨術(shù)：可改善關(guān)節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。②人T關(guān)節(jié)置換術(shù)：對60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性OA患者可予以關(guān)節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。③關(guān)節(jié)融合術(shù)。
OA外科治療的目的在于：(1) 進(jìn)一步協(xié)助診斷，(2) 減輕或消除疼痛，(3) 防止或矯正畸形，(4) 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重，(5) 改善關(guān)節(jié)功能，(6) 綜合治療的一部分。
OA外科治療的方法主要有：(1) 游離體摘除術(shù)，(2) 關(guān)節(jié)清理術(shù)，(3) 截骨術(shù)，(4) 關(guān)節(jié)融合術(shù)，(5) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）等。
