湖州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
根據(jù)(湖政發(fā)〔2011〕22號)和(湖人社發(fā)〔2012〕135號)文件規(guī)定,現(xiàn)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇匯總?cè)缦拢?/span>
第一條 單位職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,當(dāng)月參保繳費(fèi),次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,必須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇;中斷后3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的,在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受醫(yī)保待遇,不補(bǔ)繳或超過3個(gè)月后續(xù)保的,必須從續(xù)保之月起繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇。
第二條 參保人員辦理退休時(shí),其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不符合本規(guī)定第七條第一款規(guī)定的條件,又不愿按第七條第二款規(guī)定補(bǔ)繳的,自次月起終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,不享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),不設(shè)最高支付限額。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:同一醫(yī)保年度內(nèi)(醫(yī)保年度統(tǒng)一為當(dāng)年7月1日至次年6月30日),第一次住院的,市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;從第二次住院起,不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為:一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分,在職人員報(bào)銷80%、退休人員報(bào)銷85%;上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分,在職人員報(bào)銷85%、退休人員報(bào)銷90%;上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分,在職、退休人員均報(bào)銷90%。
第四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為:在二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療(藥)費(fèi)用,報(bào)銷50%;在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷60%。同一醫(yī)保年度內(nèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額在職人員為1500元、退休人員為2000元。
為方便異地安置人員和長期駐外職工異地就醫(yī),經(jīng)本人申請,并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),可發(fā)給每月70元的門診包干費(fèi),個(gè)人賬戶不再劃入。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員,在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。
第五條 參保人員因特殊病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例調(diào)整為:一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),發(fā)生符合規(guī)定的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用,不超過上年度全省在崗職工平均工資3倍部分,在職人員報(bào)銷82%、退休人員報(bào)銷87%;上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分,在職人員報(bào)銷87%、退休人員報(bào)銷90%;上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分,在職、退休人員均報(bào)銷90%。特殊病種項(xiàng)目及經(jīng)辦規(guī)定由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。
第六條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人按規(guī)定自理部分醫(yī)療費(fèi)后,再按規(guī)定結(jié)算。具體支付標(biāo)準(zhǔn)等管理辦法由市社會保險(xiǎn)行政部門另行制定。
第七條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的,應(yīng)當(dāng)由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見,經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后,到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報(bào)備登記手續(xù)。
在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷按本規(guī)定第三條、第四條、第五條、第六條執(zhí)行。因病情需要確需到外地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人自理5%后,再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按本規(guī)定第三條、第四條、第五條、第六條規(guī)定的比例報(bào)銷。
第八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(一)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)參保人員被暫停、停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(七)其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第九條 企業(yè)職工醫(yī)保費(fèi)用支出詳情見下表:(醫(yī)保費(fèi)用=總費(fèi)用-自理自費(fèi)費(fèi)用)
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統(tǒng)籌基金 |
個(gè)人帳戶 |
傷殘補(bǔ)助 |
個(gè)人自負(fù) |
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企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 |
門診 |
在職 |
50%(1500元封頂) |
50% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
退休 |
50%(2000元封頂) |
50% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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軍企 |
50%(無封頂) |
50% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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傷殘 |
50% |
50% |
個(gè)帳用完后 |
無 |
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住院 |
在職職工 |
起付標(biāo)準(zhǔn)以下 |
100% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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起付標(biāo)準(zhǔn)以上~3倍:80% |
20% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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3倍~6倍:85% |
15% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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6倍以上:90% |
10% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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退休職工 |
起付標(biāo)準(zhǔn)以下 |
100% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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起付標(biāo)準(zhǔn)以上~3倍:85% |
15% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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3倍、6倍以上:90% |
10% |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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傷殘 |
同上(無起付標(biāo)準(zhǔn)) |
用完 |
個(gè)帳用完后 |
無 |
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特殊病種門診 |
在職 |
無起付標(biāo)準(zhǔn)82% |
無 |
無 |
個(gè)帳用完后 |
|
3~6倍:87% |
無 |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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6倍以上:90% |
無 |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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退休 |
無起付標(biāo)準(zhǔn)87% |
無 |
無 |
個(gè)帳用完后 |
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3倍、6倍以上:90% |
無 |
無 |
個(gè)帳用完后 |